Zsírmáj, okok, tünetek és kezelés

A „zsírmáj” kifejezés a májsejtekben (hepatocitákban) felhalmozódó trigliceridek és egyéb lipidek állapotát írja le. A jelenség önmagában nem diagnózis, hanem egy spektrum kiindulópontja, amely számos okból kialakulhat: metabolikus eredet (elhízás, inzulinrezisztencia), alkohol, gyógyszerek, gyors fogyás, alultápláltság, vírushepatitis, ritka genetikai kórképek vagy toxikus expozíciók. A modern irányelvek ezért az okok szerinti, etiológia-vezérelt nevezéktant és kivizsgálást helyezik előtérbe.

A leggyakoribb forma a metabolikus kockázati tényezőkhöz társuló zsírmáj. Az elmúlt évek terminológiai változásai azt a célt szolgálják, hogy a diagnózis ne negatív definícióra (nem alkoholos) épüljön, hanem a valódi patomechanizmusra és a kardiometabolikus rizikó felismerésére. A több társaság (hepatológiai, diabetológiai, elhízáskutató) által elfogadott új rendszerben a steatotikus májbetegség (SLD) ernyőfogalom; ezen belül a MASLD a metabolikus diszfunkcióhoz kötött forma, míg az alkoholhoz társuló forma ALD. Külön kategóriát képez a MetALD, amikor metabolikus kockázat is jelen van, és az alkoholfogyasztás a „nem ártalmas” és a klasszikusan alkoholos tartomány közé esik.

Fogalmak és diagnosztikus kritériumok

Steatotikus májbetegség (SLD)
SLD-ről akkor beszélünk, ha a májban képalkotóval vagy szövettanilag steatosis igazolható. A steatosis küszöbe a klasszikus szövettani definíció szerint a hepatociták több mint 5%-ának zsíros elfajulása, modern kvantitatív MR-módszereknél pedig a zsírtartalom meghatározott határérték felett van.

Metabolikus diszfunkcióval társult steatotikus májbetegség (MASLD)
MASLD esetén a steatosis mellett legalább egy kardiometabolikus rizikófaktor (például túlsúly/elhízás, 2-es típusú cukorbetegség, hipertónia, atherogén diszlipidémia, metabolikus szindróma komponensei) fennállása szükséges, és a beteg nem teljesíti az alkohol okozta májbetegség kritériumait. A pontos kritériumrendszert és a diagnosztikus algoritmusokat az AASLD és az EASL–EASD–EASO irányelvek részletesen közlik.

Metabolikus diszfunkcióval társult steatohepatitis (MASH)
MASH (korábban NASH) a MASLD gyulladásos, sejtkárosodással és ballonos degenerációval járó formája, amelyet jelenleg legbiztosabban májbiopsziával lehet igazolni, bár a nem invazív biomarkerek és képalkotók gyorsan fejlődnek.

MetALD és alkoholos küszöbök
Az alkohol mennyiségi megítélése kulcskérdés, mert a metabolikus és alkoholos hatások összeadódhatnak. A 2024-es EASL–EASD–EASO irányelv a MetALD kategóriát nők esetén 20–50 g/nap, férfiaknál 30–60 g/nap alkoholfogyasztás mellett definiálja, miközben a klasszikus alkoholos májbetegség tartománya ennél magasabb (nők >50 g/nap, férfiak >60 g/nap).

Epidemiológia és betegségteher
A zsírmáj globális előfordulása az elmúlt két évtizedben emelkedő trendet mutat. Nagy metaanalízisek alapján a NAFLD/MASLD spektrumú zsírmáj becsült globális prevalenciája felnőttekben nagyjából 30% körül alakul, és időben növekedést mutat. Európában a prevalencia sok vizsgálatban 20–30% körüli, és erősen függ attól, hogy ultrahangot, laboralapú indexet vagy más módszert alkalmaztak. Magyarországra nézve a nemzetközi áttekintések kelet-európai adatai alapján ultrahanggal mérve kb. 20% feletti gyakoriságot is leírtak, és a hazai kommunikációban gyakran említett becslés szerint a zsírmáj a lakosság közel harmadát érintheti, ami összefügg az elhízás magas arányával.

Fontos hangsúlyozni, hogy a betegségterhet nem csak a cirrózis és a májrák adja. A MASLD a teljes szervezetet érintő kardiometabolikus állapot markere: a betegek körében gyakori a 2-es típusú cukorbetegség, a krónikus vesebetegség, bizonyos extrahepatikus daganatok, és a halálozásban meghatározó a szív- és érrendszeri események aránya.

Patogenezis: miért zsírosodik el és gyullad be a máj?

A MASLD kialakulása többtényezős, és a klasszikus „kétütés-elméletet” (zsírfelhalmozódás, majd oxidatív stressz és gyulladás) ma inkább „több párhuzamos ütés” modell váltja fel. A legfontosabb mechanizmusok:

1. Inzulinrezisztencia és fokozott zsírsaváramlás a májba
   Inzulinrezisztencia esetén a zsírszövetből több szabad zsírsav szabadul fel, amely a portális keringésen keresztül a májba jut. Ezzel párhuzamosan a májban is fokozódhat a de novo lipogenezis, különösen fruktózban és gyorsan felszívódó szénhidrátokban gazdag étrend mellett.

2. Lipotoxicitás és sejtkárosodás
   Nem minden lipid „ártalmatlan”. Bizonyos lipidintermedierek (például diacilglicerolok, ceramidok) jelátviteli zavarokat és mitokondriális stresszt válthatnak ki, ami gyulladáshoz és sejthalálhoz vezethet.

3. Bél–máj tengely és mikrobiom
   A bélflóra összetételének változásai, a bélpermeabilitás fokozódása és a bakteriális termékek (endotoxinok) átjutása immunaktivációt és gyulladást erősíthet.

4. Genetikai és epigenetikai tényezők
   Bizonyos génvariánsok (például PNPLA3, TM6SF2) növelhetik a zsírmáj és a fibrózis kockázatát. Ezek a hatások azonban általában a környezeti tényezőkkel (étrend, mozgáshiány) együtt érvényesülnek.

5. Fibrózis: a prognózis kulcsa
   A hosszú távú kimenetelt a fibrózis stádiuma határozza meg legerősebben. A kollagénlerakódás és a májszerkezet átépülése sokáig tünetmentes lehet, ezért a rizikóbecslés a korai ellátás központi eleme.

Klinikai kép és természetes lefolyás

A zsírmáj sokáig „csendes” betegség: gyakran rutin labor vagy hasi ultrahang során derül ki. A tünetek, ha vannak, nem specifikusak (fáradékonyság, jobb bordaív alatti diszkomfort, teltségérzet). MASH és előrehaladott fibrózis esetén a májfunkció romlásával, később portális hipertónia és cirrózis szövődményei is megjelenhetnek (hasvízkór, vérzéses szövődmények, encephalopathia).

A progresszió egyéni, és nem minden steatosis jut el gyulladásig vagy cirrózisig. A kockázatot növeli a 2-es típusú cukorbetegség, a jelentős elhízás, a metabolikus szindróma több komponensének együttes fennállása, bizonyos genetikai tényezők, valamint az alkohol és a hepatotoxikus gyógyszerek. A gondozás célja ezért a magas kockázatú betegek felismerése és követése.

Diagnosztika: hogyan igazolható és hogyan mérhető a kockázat?

A modern megközelítés két kérdésre épül:

1. Van-e steatosis (zsírfelszaporodás) és mi az oka?

2. Van-e klinikailag jelentős fibrózis, illetve cirrózis?

Anamnézis és alapvizsgálatok
Az anamnézisben különösen fontos az alkoholfogyasztás mennyiségi becslése, a gyógyszerek áttekintése, a gyors fogyás vagy alultápláltság kizárása, valamint a családi halmozódás. Laborban tipikusan mérik az ALT, AST, GGT, alkalikus foszfatáz, bilirubin, albumin, INR értékeket, vérképet és a metabolikus paramétereket (éhomi glükóz/HbA1c, lipidprofil). A transzaminázok normális értéke nem zárja ki a MASH-t vagy a fibrózist.

Képalkotás
A hasi ultrahang széles körben elérhető és alkalmas a közepes–súlyos steatosis kimutatására, de enyhe steatosisnál érzékenysége korlátozott. A kontrollált attenuációs paraméterrel (CAP) kiegészített tranziens elasztográfia (FibroScan) egyszerre becsülheti a zsírtartalmat és a máj merevségét (fibrózis proxy). MR-alapú módszerek (MRI-PDFF, MR-elasztográfia) pontosabbak, de költségesebbek.

Nem invazív rizikóbecslés: FIB-4 és társai
A klinikai gyakorlatban első lépcsőben gyakran használják az egyszerű, vérvételből számolható pontszámokat. A FIB-4 index életkor, AST, ALT és thrombocytaszám alapján becsüli az előrehaladott fibrózis valószínűségét. Az AASLD gyakorlati ajánlása szerint, ha a FIB-4 alacsony (gyakran <1,3), az előrehaladott fibrózis valószínűsége kicsi, míg magasabb értéknél további, pontosabb nem invazív vizsgálat javasolt; idősebbekben eltérő küszöbértékek használata indokolt.

Második lépcsőben képalkotó elasztográfia (például VCTE/FibroScan) vagy véralapú, fejlettebb tesztek (ELF, FibroTest, PRO-C3-alapú panelek) segíthetnek. A cél a biopszia igényének csökkentése, a cirrózis korai felismerése és a hepatológiai ellátásba irányítás.

Májbiopszia: mikor indokolt?

A biopszia a gyulladás (steatohepatitis) és a fibrózis pontos megítélésének arany standardja, de invazív, mintavételi hibával és szövődménykockázattal jár. Jellemzően akkor merül fel, ha a nem invazív módszerek ellentmondásosak, ha más májbetegség gyanúja fennáll, vagy ha a terápiás döntést (például célzott MASH-kezelés) a szövettani stádiumhoz kötik.

Kezelés: mitől fordítható vissza és mitől romlik?

A MASLD kezelésének alapelve, hogy a máj állapota szorosan összefügg a teljes kardiometabolikus kockázattal. A terápia ezért kétpólusú:

1. a testsúly, az inzulinrezisztencia és az életmód rendezése,

2. a magas kockázatú (MASH + jelentős fibrózis) betegek célzott kezelése és szoros követése.

Életmódkezelés: a leghatékonyabb alapterápia
Az irányelvek szerint a 7–10% körüli testsúlycsökkenés gyakran klinikailag jelentős javulással járhat a steatosisban és a gyulladásos aktivitásban, és megfelelő mértékű fogyás esetén a fibrózis is javulhat. A lényeg a tartós energiamérleg-negatív állapot, nem egyetlen „csodadiéta”. A mediterrán jellegű étrend (zöldség, teljes értékű gabona, hüvelyesek, hal, olívaolaj), a hozzáadott cukrok és fruktózbevitel csökkentése, valamint az ultra-feldolgozott élelmiszerek mérséklése kedvező irányba hat. Rendszeres aerob és rezisztencia jellegű mozgás már testsúlycsökkenés nélkül is csökkentheti a máj zsírtartalmát, és javítja az inzulinérzékenységet.

Alkohol és egyéb hepatotoxinok
MASLD esetén az alkohol „biztonságos” mennyisége nem egyértelműen megadható, mert már mérsékelt bevitel mellett is romolhat a kimenetel, különösen metabolikus kockázat mellett. A gyakorlati cél a bevitel minimalizálása, MetALD esetén pedig a csökkentés kiemelt jelentőségű.

Gyógyszeres lehetőségek: metabolikus célpontok és MASH-terápia
Jelenleg a gyógyszeres kezelés elsődleges „nyertesei” azok a szerek, amelyek az elhízást és a cukorbetegséget kezelik, és ezzel párhuzamosan kedvezően hatnak a májra is. GLP-1 receptor agonisták és kettős agonisták (például semaglutid, tirzepatid) testsúlycsökkentő és metabolikus hatásuk révén javíthatják a steatosist és a gyulladásos aktivitást, ezért megfelelő indikáció esetén MASLD-ben is racionális választást jelentenek.

Célzott, májra fejlesztett terápia terén mérföldkőnek tekinthető, hogy az FDA 2024. március 14-én engedélyezte a resmetirom (Rezdiffra) alkalmazását nem cirrhotikus NASH/MASH esetén, ha közepes–előrehaladott fibrózis áll fenn, diéta és mozgás mellett. Az EASL 2024-es irányelve szerint a helyi engedélyezéstől és a készítmény címkéjétől függően a nem cirrhotikus, szignifikáns fibrózissal (≥F2) járó MASH-ben megfontolható a resmetirom. 2025 augusztusában hírügynökségi beszámolók szerint az USA-ban gyorsított eljárásban MASH indikációban a semaglutid (Wegovy) is engedélyt kapott bizonyos betegcsoportokban; ennek európai és hazai elérhetősége eltérhet.

A korábbi, „off-label” vagy szelektált indikációban használt szerek közül említik például a pioglitazont (különösen 2-es típusú cukorbetegségben) és egyes esetekben az E-vitamint, de alkalmazásuk mérlegelést, mellékhatásprofil-értékelést és célzott betegkiválasztást igényel; az irányelvek ezekről részletesen rendelkeznek.

Bariátriai sebészet és endoszkópos elhízáskezelés
Súlyos elhízásban a bariátriai műtétek jelentős és tartós testsúlycsökkenést érhetnek el, ami a steatosis és a MASH javulásával járhat, és csökkentheti a hosszú távú szövődményeket. A kiválasztás, a perioperatív rizikó és a májállapot (különösen cirrózis) gondos mérlegelést igényel.

A társbetegségek kezelése: a kimenetel kulcsa
A MASLD-ben szenvedők gondozásában a kardiovaszkuláris rizikócsökkentés nem mellékes, hanem központi cél. Számos összefoglaló hangsúlyozza, hogy a NAFLD/MASLD betegek fő haláloka az atheroscleroticus szív- és érrendszeri betegség, ezért a vérnyomás, a lipidek és a cukoranyagcsere agresszív, irányelv-alapú kezelése alapvető. A statinok alkalmazása a legtöbb MASLD-betegnél biztonságos, és kardiovaszkuláris előnyük miatt gyakran indokolt; előrehaladott májbetegségben az egyéni mérlegelés szükséges.

Szűrés és utánkövetés: kit, mikor és hogyan érdemes kontrollálni?

A jelenlegi ajánlások a kockázatalapú megközelítést támogatják. Különösen indokolt a szűrés és a fibrosisrizikó becslése 2-es típusú cukorbetegségben, jelentős elhízásban és több metabolikus rizikófaktor fennállásakor. Az AASLD útmutatója a FIB-4 periodikus (például 1–2 évente) ismétlését javasolja magasabb kockázatú csoportokban, és a magasabb FIB-4 esetén második lépcsős nem invazív teszteket. Cirrózis esetén a szövődmények szűrése (nyelőcső-varix, HCC) hepatológiai protokoll szerint történik.

Speciális helyzetek
„Karcsú” MASLD
A zsírmáj nem kizárólag elhízottak betegsége: normál BMI mellett is kialakulhat, különösen hasi (viszcerális) zsírfelesleg, genetikai hajlam vagy kedvezőtlen étrendi mintázat mellett. Ilyenkor a diagnózis késhet, mert a külső kockázati jelek hiányoznak.

Gyermek- és serdülőkori steatosis
A gyermekkori elhízás növekedésével párhuzamosan a zsírmáj pediátriai előfordulása is emelkedik; a diagnosztika és kezelés azonban életkori sajátosságok miatt külön protokollt igényel.

A zsírmáj (SLD/MASLD) korszerű szemlélete túlmutat a máj „zsírosságának” megállapításán: a kórkép a kardiometabolikus egészség érzékeny markere, amely hosszú ideig tünetmentes, mégis jelentős morbiditással és mortalitással járhat. A klinikai gyakorlatban a legfontosabb a magas kockázatú betegek azonosítása nem invazív eszközökkel (például FIB-4 és elasztográfia), majd a célzott életmód- és kockázatcsökkentő kezelés. A gyógyszerfejlesztés gyorsan halad: a resmetirom 2024-es amerikai engedélyezése és a legújabb GLP-1 alapú fejlesztések azt jelzik, hogy a MASH terápiája új korszakba lép, de továbbra is az életmód és a társbetegségek kezelése marad az ellátás alapja.

Differenciáldiagnosztika: mit kell kizárni „zsírmáj” mellett?

A steatosis felismerése után a következő lépés annak tisztázása, hogy valóban metabolikus eredet dominál-e, vagy más, célzott kezelést igénylő ok áll a háttérben. A klinikai gyakorlatban a legfontosabb kizárandó tényezők:
– Vírushepatitisek (HBV, HCV): szerológia szükséges, mert a steatosis társulhat krónikus vírusfertőzéshez is.
– Gyógyszer- és toxinhatás: egyes szerek (például amiodaron, metotrexát, bizonyos onkológiai kezelések) steatosist vagy steatohepatitist okozhatnak.
– Hemokromatózis: ferritin és transzferrin-szaturáció, szükség esetén genetikai vizsgálat.
– Autoimmun májbetegségek: autoantitestek (ANA, SMA, AMA) és immunglobulin-szintek, ha a klinikum indokolja.
– Ritka, monogén lipidanyagcsere-zavarok, Wilson-kór (fiatalokban), liszomális tárolási betegségek.
A differenciáldiagnózis azért fontos, mert a MASLD gyakori, de nem minden zsírmáj MASLD, és a társuló kórképek eltérő prognózist és terápiát jelenthetnek.

Nem invazív tesztek részletesebben: miért pont a fibrózis a célpont?

A MASLD spektrumban a májzsírtartalom és a gyulladás fluktuálhat, miközben a fibrózis összegzett károsodást jelez, és a hosszú távú szövődmények (cirrózis, portális hipertónia, májelégtelenség, HCC) legerősebb előrejelzője. Ezért épül sok algoritmus a „fibrosis triázsra”:

1. Első lépcső: egyszerű, olcsó véralapú score (FIB-4, NFS), amely a nagy tömegek szűrésére alkalmas.

2. Második lépcső: elasztográfia (VCTE/FibroScan) vagy fejlettebb biomarkerpanel.

3. Harmadik lépcső: hepatológiai kivizsgálás, szükség esetén biopszia.
   Az AASLD 2023-as útmutató részletesen tárgyalja, hogy a FIB-4 határértékei életkorfüggők, és magasabb kockázatú csoportokban gyakoribb kontroll indokolt.

Étrendi és életmódbeli részletek: „mit érdemes ténylegesen csinálni”?

A kutatások alapján nem egyetlen élelmiszer, hanem az étrendi minta számít. A mediterrán jellegű megközelítés a májzsír csökkenésén túl a kardiovaszkuláris rizikót is kedvezően befolyásolja. Gyakorlati elemei:
– Napi zöldség- és rostbevitel növelése (teljes értékű gabona, hüvelyesek), a teltségérzet és a glikémiás kontroll javítása érdekében.
– A hozzáadott cukrok és cukrozott italok (különösen fruktóz) mérséklése, mert ezek fokozhatják a de novo lipogenezist.
– Telítetlen zsírok előnyben részesítése (olívaolaj, olajos magvak, hal), a transzzsírok és rejtett telített zsírok csökkentése.
– Fehérjebevitel optimalizálása (sovány húsok, tejtermékek, növényi fehérjék) izommegőrzés céljából fogyás során.
– Alkoholfogyasztás minimalizálása, különösen akkor, ha több metabolikus rizikófaktor is fennáll (MetALD rizikó).
A mozgás tekintetében a rendszeresség fontosabb, mint a sportág: a kombinált aerob + izomerősítő program javíthatja az inzulinérzékenységet, csökkentheti a máj zsírtartalmát, és támogatja a hosszú távú testsúlykontrollt.

Kávéfogyasztás, alvás és cirkadián ritmus
Több megfigyeléses vizsgálat a kávéfogyasztást alacsonyabb fibróziskockázattal hozta összefüggésbe, bár az oksági kapcsolat bizonyítása nehéz. Emellett a krónikus alváshiány és az eltolódott cirkadián ritmus (például váltott műszak) kedvezőtlen metabolikus profillal társulhat, ami közvetetten ronthatja a MASLD kimenetelét. Ezek a tényezők gyakran háttérben maradnak, pedig a tartós életmódváltás fenntarthatóságát érdemben befolyásolják.

Mikor indokolt hepatológushoz irányítás?

A beutalás fő indikációi közé tartozik:
– Emelkedett vagy határérték feletti FIB-4, illetve bármely második lépcsős teszt, amely szignifikáns fibrózis (≥F2) lehetőségét veti fel.
– Cirrózis gyanúja (thrombocytopenia, splenomegalia, elasztográfiásan magas májmerevség, képalkotón portális hipertónia jelei).
– Atípusos laborprofil (például nagyon magas transzaminázok, cholestasis dominancia), más májbetegség gyanúja.
– Gyors romlás vagy májfunkciózavar.
Ezekben az esetekben a cél a szövődmények megelőzése és a célzott kezelésekhez szükséges pontos stádiummegállapítás.

A MASLD terjedése szorosan összefügg az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség járványszerű növekedésével, ezért a betegségteher várhatóan tovább emelkedik. A korai felismerést nehezíti, hogy a tünetmentesség miatt a diagnózis sokszor késik, és az ellátórendszerben a „kinek kell szűrés” kérdése még mindig nem egységes. A nem invazív tesztek és a kockázatalapú algoritmusok célja éppen az, hogy a magas rizikójú csoportokban (T2DM, elhízás) a fibrózisos betegek ne maradjanak rejtve.

#család